Perturbação fonética vs Perturbação fonológica

Uma das perturbações mais comuns em crianças são as alterações na produção dos sons da fala (fonemas). Esta é principal causa que leva os pais a uma avaliação do seu filho em Terapia da fala. Muitas vezes a criança com 4/5 anos apenas omite o fonema /l/ (lápis, papel, cola), noutros casos a criança substitui e omite muitos fonemas o que torna o seu discurso ininteligível.

Existem dois tipos de perturbações que as crianças ou mesmo adulto não articulam corretamente os sons da língua, que muitas vezes são confundidas e na realidade têm tempo de intervenção muito diferentes.

 Perturbação fonética

Neste tipo de perturbação os erros que os pacientes cometem são consistentes, isto é, ocorrem sempre da mesma forma, são previsíveis (ex. a criança nunca articula o som /l/.. ou distorce o som /s/).

O paciente apenas apresenta dificuldade em articular determinados fonemas. Pois ele sabe que o fonema existe mas não o consegue articular corretamente. Muitas vezes estas dificuldades articulatórias têm uma origem anatómica, isto é, as estruturas fonoarticulatórios apresentam alguma alteração (má oclusão dentaria, freio da língua curto). Nesses casos é bom perceber qual é o problema que está subjacente ao problema articulatório. Mas nem em todos os casos de perturbação fonética existe alguma alteração a nível anatómico.

Estas perturbações normalmente têm um tempo de intervenção mais rápido, pois o paciente tem consciência do som, só necessita de aprender a articula-lo corretamente e depois automatizar no seu discurso espontâneo.

Atualmente, acompanho 2 pacientes com este tipo de perturbação, num dos casos a criança tem 6 anos e não articula o fonema /r/ em nenhuma posição da palavra (cara, comer, prato, carne). Portanto, omite este som o que faz que também omita este som quando está a ler um texto, foi neste momento que o ‘professor percebeu e indicou que a criança tivesse intervenção em Terapia da Fala. Neste caso a criança deveria ter iniciado a terapia antes de ter iniciado o ensino básico.

Perturbação fonológicos

Considera-se uma perturbação fonológica quando os erros que o paciente apresenta não são consistentes, isto é, quando não ocorrem sempre da mesma forma. (diz /saca/ em vez de /faca/ e diz /cama/ em vez de /fama/, por isso não articula o som /f/ mas substitui o /f/ por sons diferentes).

A perturbação fonológica é considerada um problema de linguagem, manifestado pelo uso ina­dequado, observado na fala, das regras fonológicas características do sistema usado pelos falantes adultos da língua. Uma alteração na aquisição fonológica indica dificuldades potenciais a diversos níveis, como a discriminação de sons, o reconhecimento de contrastes fonológicos (ex. f/v) e das representações desses contrastes no léxico (ex.faca/vaca), a modi­ficação dos sons que são padrões na fala, em razão do uso inadequado das regras fonológicas e a arti­culação imprecisa, entre outros fatores.

A perturbação fonológica é manifestada pela severidade e ininteligibilidade da fala em graus va­riáveis, causada por problemas de fala com indi­cação de terapia da fala.

Características fonológicas

A maioria das crianças com distúrbios fonológicos têm um sistema fonológico semelhante ao das crianças que não têm este problema, em alguns casos também podem apresentar processos fonológicos que não são observados regularmente durante o desenvolvimento. É preciso destacar que se espera uma certa sequência e velocidade no desenvolvimento fonológico, embora cada criança desenvolva a sua linguagem de uma forma particular.

Muitas vezes, as crianças com este tipo de perturbações têm um sistema fonológico que obedece a regras que nem sempre são as previstas na língua. Portanto, possuem várias limitações no uso das re­gras fonológicas e não formam um grupo unifor­me. A maior parte das crianças com distúrbio fonológico usa processos fonológicos semelhantes aos da criança em desenvolvimento típico, mas também pode usar processos únicos e que não são comuns no desenvolvimento. O uso de processos idiossincráticos (não obser­vados no desenvolvimento típico) pelas crianças com distúrbio fonológico é pequeno tanto no número de ocorrências quanto no número de crianças que o apresentam. Além disso, os sujeitos que utilizam pro­cessos fonológicos idiossincráticos fazem- no de forma conjunta com os processos fonológicos de desenvolvimento.

Uma das principais preocupações dos terapeutas da fala é a grande possibilidade das crianças com diagnóstico tardio de perturbação fonológica apresentarem dificuldades no processo de alfabetização. O encaminhamento precoce para o terapeuta da fala diminui o risco de ocorrência de dificuldades na aprendizagem da leitura e da escrita, as quais estão diretamente relacionadas ao processamento fonológico, que envolve a consciência fonológica.

Atualmente, acompanho diversos casos de perturbações fonológicas, sendo que umas são bastante mais graves que outras. Nestes casos as crianças normalmente conseguem articular corretamente todos os sons do Português, mas não os utilizam no local correto. O exemplo de algumas palavras de uma criança que acompanho com 5 anos /neca/ em vez de /mesa/, /paiaco/ em vez de /palhaço/, /choada/ em vez de /joana/, /nado/ em vez de /dado/, /naiz/ em vez de /nariz/, /gato/ em vez de /rato/….).

Normalmente o tempo de acompanhamento terapêutico é bastante mais prolongado em crianças com este diagnóstico comparativamente com as crianças com perturbações fonéticas. Isto acontece porque na intervenção é necessário trabalhar a reeducação so sistema fonológico (exercícios de discriminação auditiva, memória auditiva, consciência fonológica) e depois é necessário um processo de automatização dos fonemas nos locais corretos. 

reabilitação vocal

Reabilitação vocal em laringectomizados totais

O objectivos da reabilitação vocal após uma laringectomia total é a restauração da comunicação oral do indivíduo, permitindo que ele se reintegre nas suas funções sociais e, sempre que possível, na sua vida profissional. (Behlau et al, 2005)

Para isso existem 3 possibilidades:

• Uso de prótese electrónica — Laringe electrónica;
• Voz esofágica;
•  Uso de prótese fonatória — Voz traqueoesofágica

Importa realçar que qualquer que seja a opção de reabilitação, para além da questão vocal propriamente dita, o terapeuta da fala deverá também trabalhar os aspectos articulatório dos sons da fala, em função da qualidade vocal do indivíduo laringectomizado total. (Lourenço, 1999, cf. Behlau et al, 2005)

Comunicação com voz traqueoesofágica

As dificuldades encontradas em numerosos doentes para conseguir a voz esofágica e as limitações sociais que tal provocava, levaram a que alguns médicos e terapeutas criassem novas soluções para o problema.

Assim, actualmente, as próteses fonatórias além de serem uma alternativa de comunicação após a laringectomia total, podem ser indicadas nos casos de insucesso da voz esofágica.

Estas próteses consistem numa válvula unidireccional. Para inseri-las é necessário que se efectue cirurgicamente uma fístula traqueoesofágica.

Denomina-se voz traqueoesofágica em função do uso do ar que é desviado da traqueia para o esófago.

A voz é produzida pelo bloqueio digital da saída do ar pulmonar pelo traqueostoma, direccionando, assim, o ar expiratório para a fístula que, por sua vez, o conduz ao esófago, a partir de onde será trabalhado pelos articuladores e ressoadores do aparelho fonador.

A emissão é bastante semelhante à de um excelente falante esofágico, com a vantagem da utilização do ar pulmonar, o que favorece um tempo de emissão mais longo, semelhante aos falantes normais.

Há maior encadeamento da fala e melhor inteligibilidade.

A criação da fístula traqueoesofágica pode ser realizada no momento da laringectomia total — procedimento primário; ou após a cirurgia, num segundo momento — procedimento secundário.

A produção vocal é praticamente imediata, sendo que a qualidade vocal e as habilidades gerais de comunicação melhoram com a prática.

Vantagens:

- Maior rapidez no restabelecimento da comunicação sonora,

- A frase tem o mesmo comprimento que o conseguido com a voz laríngea,

- Possibilidade de falar ao telefone,

- A voz produzida é grave podendo confundir-se com uma voz disfónica,

Desvantagens:

- A escolha de uma prótese de manipulação própria exige um bom controlo manual e visual, assim como a aceitação desse manuseamento

- As outras próteses tornam o doente totalmente dependente do médico quando a substituição se torna necessária (porque a pataleta que auxilia a sua introdução é cortada). (Behlau e tal,2005)

Atuação do Terapeuta da fala em crianças surdas

A surdez é uma condição de privação sensorial que mesmo sendo detectada precocemente por especialistas, acarreta uma restrição no desenvolvimento da criança, tanto no que se refere aos aspectos afectivos (com a mãe) e sociais (informações do meio em que vive), como também nos seus aspectos linguísticos (falta ou demora na aquisição de uma língua), levando a prejuízos nos processos de integração social, comunicação e no próprio desenvolvimento de linguagem. O atraso de linguagem por sua vez, pode levar a dificuldades em determinadas áreas da cognição, de aprendizagem e nas suas relações sociais e emocionais.

Os diferentes graus de perdas auditivas (leve, moderada, severa e profunda), são necessariamente factores determinantes em relação às consequências no desenvolvimento da criança e obrigarão à actuação do terapeuta da fala.

O papel do terapeuta da fala em relação à criança deficiente auditiva abrange tanto a área da saúde como a área educacional.

Os principais objectivos da terapia da criança surda visam o desenvolvimento da língua oral (englobando fala e voz) e a aquisição da linguagem, levando-se em conta o facto da surdez ter surgido no período pré ou pós linguístico. Sabendo-se disto, serão definidos mais especificamente os objectivos da terapia com a pessoa portadora de deficiência auditiva.

Verificam-se as seguintes alterações:

Voz

Alteração das qualidades vocais pela ausência de feed-back auditivo.
 

Fala
Alteração miofuncional dos órgãos fono-articulatórios, ocasionada pelo pouco ou nenhum uso destes para a fala, prejudicando desta forma a produção adequada dos fonemas da língua oral.

Linguagem
Atraso dos processos linguísticos e/ou cognitivos devido a falta ou demora na exposição e aquisição de uma Língua.

O Planeamento Terapêutico deve ter os seguintes aspectos fundamentais:

• Educação auditiva: Detecção, discriminação, memória e análise e síntese auditiva dos diferentes sons, com utilização do Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI);
•   Articulação: Desenvolver actividades que pretendam desenvolver a percepção fonémica/fonológica da língua oral através de estímulos auditivos, visuais, tácteis, cinestésicos e o desenvolvimento da leitura oro-facial, de acordo com a metodologia;
•  Voz: Proporcionar um melhor controlo e produção oral através da adequação do registo vocal, timbre, intensidade e duração da vocalização;
•  Linguagem: A estimulação da fala e da linguagem deve ser vivenciada em situações contextualizadas, interessantes para o surdo e nas quais seja privilegiada a função e o uso da Língua Oral;

Cancro de laringe- Tratamento

O tratamento desta patologia pode ser feito de diversas formas, variando de caso para caso de acordo com vários factores .

Assim, poderão surgir três modalidades que, de uma forma isolada ou combinada, contribuem na luta contra a expansão do tumor: Cirurgia, radioterapia e quimioterapia. 

Cirurgia

O tratamento cirúrgico indicado para o cancro da laringe é a laringectomia, na qual todo ou parte deste órgão é removido.

No primeiro caso a cirurgia denomina-se laringectomia total, enquanto que o segundo se refere às laringectomias parciais.

Laringectomia total

O procedimento de laringectomia total implica a remoção de toda a estrutura cartilagínea da laringe, músculos e outras estruturas nela contidas (Pinho, 2001). Em decorrência da remoção da laringe a traqueia passa a ser suturada definitivamente ao pescoço, diminuindo o tracto respiratório (começa na traqueia e não no nariz). Desta forma, passam a existir, no pescoço, apenas as estruturas referentes ao aparelho digestivo: hipofaringe e esófago (ambos dissociados das estruturas da respiração) (Pinho, 2001). O paciente necessita de ter um contacto directo entre o ar exterior e a traqueia para respirar, assim o cirurgião cria uma abertura permanente designada por traqueostoma ( Thomas & Keith, 2005).

A remoção total da laringe implica a independência das vias aérea e digestiva. Assim, após a laringectomia, há uma modificação dos caminhos de condução do ar e da alimentação: a inspiração do ar passa a ser feita pelo traqueostoma.

Os aparelhos respiratório e digestivo tornam-se separados e independentes.

Principais alterações após laringectomia total: 

Fisiológicas:

- alteração da via respiratória;

- traqueostomia permanente;

- afonia (deixar de ter voz)

- diminuição do olfato e paladar

- diminuição da atividade motora do ombro, braço e pescoço.

 Psicossociais: 

- alteração da auto estima

- alteração da imagem corporal

- alteração da comunicação - alteração das atividades sociais.

Cancro de laringe

O cancro da laringe corresponde, em todo o mundo, a 1 - 2% de todos os tumores (Parker, Tong &- Bolden , 1997, citado por Behlau, 2001). Este é considerado o mais comum dentro dos da cabeça e pescoço (Ward e van As-Brooks, SD e Behlau, 2001). Anualmente são diagnosticados aproximadamente 12.500 casos desta neoplasia. Essa incidência está a aumentar gradativamente nos EUA. Actualmente encontra-se em torno de 10 casos/100.000 habitantes. É predominante no sexo masculino e na sexta a sétima décadas. Menos de 1% dos casos ocorrem em idades inferiores aos 30 anos. 

Este tipo de diagnóstico pode ser destruidor para o paciente e para a sua família, no entanto, quando é feito e tratado precocemente oferece ao indivíduo boa sobrevida (Belhau, 2001). Apesar de tudo, nos casos em que o tratamento inclui a Cirurgia, o doente depara-se com sequelas irreversíveis e de grande impacto psicossocial, sobretudo na laringectomia total: perda da voz laríngea, factor importante da identidade pessoal, traqueostoma permanente, mutilação evidente, entre outras alterações (Morente & Torres, 2004, Behlau, 2001).

Todas as pessoas acima de 40 anos que apresentem rouquidão progressiva há mais de 1 mês necessitam de uma investigação com exame detalhado da laringe para esclarecimento do diagnóstico. Isso é ainda mais importante se o paciente for fumador de longa data. Os médicos devem estar sempre atentos às queixas de de dor ou dificuldade a engolir, sendo nesses casos obrigatório o exame da faringe e esófago.

. Etiologia

A neoplasia laríngea tem maior incidência em homens de idades superiores a 50/60 anos (Behlau, 2001). Embora não seja possível demonstrar nenhum factor etiológico totalmente responsável, a associação entre o aparecimento da patologia e a permanência de alguns hábitos pessoais, como o consumo de álcool e tabaco, parecem ser os maiores causadores desta patologia.

Também exercem influências alguns produtos tóxicos (benzopirenos e asbesto), deficiências alimentares múltiplas, determinadas doenças ocupacionais, vírus do Papiloma Humano (HPV) (principalmente os do tipo 16, 18 e 33) e laringites crónicas (por refluxo ou por mau uso e abuso vocal). Acredita-se que o que ocorre é uma complexa interacção destes vários factores. (Barros, 2000)

Voz dos professores e factores ambientais

A voz em determinadas profissões (cantores, actores, padres, advogados, juízes, jornalistas, locutores de rádio, operadores de telemarketing, , políticos, professores e.t.c) representa um dos principais instrumentos de trabalho, e, neste caso, torna-se fundamental ter o conhecimento sobre a produção vocal bem como sobre os cuidados necessários para manter uma voz saudável. Dentro destas profissões estão os professores.

Sabe-se da grande incidência de alterações vocais em professores, que, muitas vezes, interferem na prática diária de transmitir os conteúdos através da voz. A causa de tais alterações, na maioria das vezes, está relacionada com o mau uso e/ou abuso vocal. Os professores têm um grande uso vocal e utilizam-se da voz durante toda a época de trabalho sem ter o conhecimento de como produzir uma voz sem esforço e de maneira eficaz. Comportamentos abu­sivos como falar durante muito tempo, falar alto para superar o ruído da sala de aula, numa postura inadequada, com voz abafada, presa na garganta, utilizando um padrão respiratório inadequado, e hábitos inadequados como ingestão de pouco liquido, uso de pastilhas para a garganta, etc., são características frequentemente encontradas entre os professores e que levam ao aparecimento de disfonias funcionais. Logo, é necessário que estes sejam orientados e treinados para uma prática vocal adequada que os possibilite transmitir a mensagem sem que haja desconforto ou esforço vocal. As orientações dizem respeito aos hábitos de higiene vocal que promovem o conhecimento de con­dutas vocais preventivas de maneira a evitar o surgimento da disfonia.

Os professores que mesmo sentindo sinais de cansaço vocal, continuam a leccionar e a forçar excessivamente a voz sem tomarem nenhuma precaução acabam por desgastar ainda mais a sua voz chegando algumas vezes a afonias, isto é perda total da voz, o que pode levar à finalização precoce da carreira.

Os principais sintomas vocais que sinalizam um problema de voz em professores são: cansaço e esforço a falar, falhas na voz ao final do dia ou da semana, rouquidão, pigarro, voz mais grave e perda dos tons agudos, ardência ou secura na garganta, dor ao falar, sensação de garganta arranhada, falta de volume e projecção, pouca resistência ao falar…

São inúmeras as causas e factores relacionados com o aparecimento da disfonia em professores tais como: factores físicos e ambientais, uso incorrecto da voz factores psicoemocionais, factores intrínsecos, hábitos vocais inadequados e.t.c. Muitos destes factores podem ser alterados pelos professores mas para isso é necessário que estes estejam alertados para esta problemática.

Só recentemente os factores ambientais estão a ser valorizados como um elemento importante na saúde vocal dos professores. Embora no passado o foco de intervenção fosse o professor e a técnica vocal, na última década foi se reconhecendo que há aspectos que dependem do professor na sala de aula, da sua técnica ou da sua personalidade (aspectos esses, muitas vezes, os principais responsáveis por um problema vocal). Há aspectos relacionados sobretudo ao ambiente no qual a actividade lectiva se desenvolve. Eles são inúmeros e incluem desde o projecto arquitectónico da sala de aula, os materiais utilizados na construção até a disposição das salas de aula e o espaço para circulação.

Os ruídos externos (barulho do recreio, dos corredores, das outras salas de aulas ou da rua) e internos (ventiladores, ranger de carteiras, crianças barulhentas) é o factor ambiental mais preponderante para o aparecimento de desgaste vocal. Estes devem ser observados e minimizados quando interferirem no uso equilibrado da altura da voz do professor, ou seja quando o professor falar mais alto para sobrepor a sua voz aos ruídos existentes na sala para que os alunos o possam ouvir convenientemente. Deve-se tentar minimizar esses problemas para que o professor não tenha a necessidade de competir com os outros sons, assim este não irão precisar de falar alto e não esforçam tanto a sua voz.

Também se tem que ter em conta as diferentes realidades da sala de aula. Pois os problemas ambientais e o uso que os professores fazem da voz não são iguais em todo o tipo de professores. Existe uma grande diferença entre os educadores de infância, os professores primários, os professores do básico e secundário, os professores universitários e os professores de educação física. Todos estes educadores trabalham em condições bastante diferentes e com alunos diferentes o que influencia os problemas que estes têm e a melhor forma de os resolver. Mesmo do mesmo tipo de ensino também se tem quer ter em conta se o professor lecciona numa escola antiga ou moderna pois as condições acústicas são diferentes.

Algumas das fontes de barulhos mencionadas em cima podem tentar ser combatidas pelos professores. Quando as escolas têm uma má acústica vai acontecer que o ruído das salas ao lado vai incomodar o professor e também os alunos. Assim os professores tendem a utilizar comportamentos vocais errados como falar alto, gritar e a utilização de uma voz mais estridente para que a sua voz consiga superar os ruídos externos. Em vez disto os professores devem utilizar outras estratégias:

• Incentivar as crianças e os outros professores a falarem com uma voz normal e não gritarem;
• Minimizar os ruídos fechando portas e janelas que estejam virados para o recreio ou corredores com barulhos de vozes ou máquinas;
• Colocarem na sala algum mobiliário para que não exista tanto eco;
• Retirar cortinas grossas e tapetes da sala de aula pois estes abafam a voz;
• Colocar os alunos mais barulhentos na parte da frente da sala;
• Locomover-se pela sala de aula, para assim poder ser ouvido mais facilmente, evitando falar mais alto quando os alunos estiverem inquietos;
• Não falar virado para o quadro para não abafar o som;
• Modifique os ruídos do ambiente desligando ou reduzindo as rotações do ventilador quando não estiver tanto calor;
• Procure controlar os ruídos de conversa dos alunos sem gritar . O grito não impõe respeito, só demonstra que   o professor perdeu a paciência, alem de provocar um enorme desgaste vocal, com atrito intenso das cordas vocais;
• Estabeleça alguns sinais de alerta ( como bater palmas, utilizar um apito ou bater com algum objecto sobre a mesa)  para calar a turma. Ou fique em silencio de forma a chamar a atenção aos alunos de uma forma indirecta;
• Dispor os alunos de uma forma mais agrupada, colocar os alunos que fazem mais barulho na parte dianteira da sala de aula;
• Quando as salas são muito grandes e com muitos alunos é conveniente o uso de um microfone para ajudar a projectar a voz mais facilmente;
• Organizar  actividades onde falar não é envolvido como ouvir música e usar gravações e vídeos sempre que for possível;
• Os professores devem ter aulas de colocação de voz;