Atuação do terapeuta da fala na deficiência auditiva

A surdez é uma condição de privação sensorial que mesmo sendo detectada precocemente por especialistas, acarreta uma restrição no desenvolvimento da criança, tanto no que se refere aos aspectos afectivos (com a mãe) e sociais (informações do meio em que vive), como também nos seus aspectos linguísticos (falta ou demora na aquisição de uma língua), levando a prejuízos nos processos de integração social, comunicação e no próprio desenvolvimento de linguagem. O atraso de linguagem por sua vez, pode levar a dificuldades em determinadas áreas da cognição, de aprendizagem e nas suas relações sociais e emocionais.

Os diferentes graus de perdas auditivas (leve, moderada, severa e profunda), são necessariamente factores determinantes em relação às consequências no desenvolvimento da criança e obrigarão à actuação do terapeuta da fala.

O papel do terapeuta da fala em relação à criança deficiente auditiva abrange tanto a área da saúde como a área educacional.

Os principais objectivos da terapia da criança surda visam o desenvolvimento da oralidade (englobando fala e voz) e a aquisição da linguagem, levando-se em conta o facto da surdez ter surgido no período pré ou pós linguístico. Sabendo-se disto, serão definidos mais especificamente os objectivos da terapia com a pessoa portadora de deficiência auditiva.

Verificam-se as seguintes alterações:

•  Voz:: Alteração das qualidades vocais pela ausência de feed-back auditivo.
• Fala: Alteração miofuncional dos órgãos fono-articulatórios, ocasionada pelo pouco ou nenhum uso destes para a fala, prejudicando desta forma a produção adequada dos fonemas da língua..
• Linguagem: Atraso dos processos linguísticos e/ou cognitivos devido a falta ou demora na exposição e aquisição de uma Língua.

Planeamento Terapêutico deve envolver os seguintes aspetos aspetos

:

Educação auditiva: Detecção, discriminação, memória e análise e síntese auditiva dos diferentes sons, com utilização do Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI).

   Articulação: Desenvolver actividades que pretendam desenvolver a percepção fonémica/fonológica da língua  através de estímulos auditivos, visuais, tácteis, cinestésicos e o desenvolvimento da leitura oro-facial, de acordo com a metodologia.

   Voz: Proporcionar um melhor controlo e produção oral através da adequação do registo vocal, timbre, intensidade e duração da vocalização.

   Linguagem: A estimulação da fala e da linguagem deve ser vivenciada em situações contextualizadas, interessantes para o surdo e nas quais seja privilegiada a função e o uso da oralidade. 

Trissomia 21 e a linguagem

O Trissomia 21 é uma patologia (alteração) congénita que causa um atraso no desenvolvimento físico e inteletual, podendo aparecer em qualquer família, em pais de qualquer faixa etária, raça, religião ou estrato social, tanto no primeiro filho como em irmãos (Lapa, 2002).

Na fase da divisão celular, quando se distribuem os cromossomas, uma das duas novas células recebe um cromossoma n.º 21 extra, e as outras células não. Todos os outros pares de cromossomas distribuem-se correctamente, excepto o par 21. Esse erro de distribuição cromossómica pode ocorrer em qualquer célula, na época da sua divisão. A gravidade e as consequências deste dependerão da época em que ele ocorre, pois todas as células derivadas de uma célula com Trissomia 21, isto é, com 3 cromossomas do par 21, terão também Trissomia 21. (Lefére, 1981)

 A Trissomia 21 pode resultar de vários fatores como a idade da mãe superior a 35 anos, fatores hereditários, processos infecciosos como a hepatite a rubéola, administração indevida de fármacos, entre outros.

Características Físicas

• Olhos com posição oblíqua
• Cara redonda
• Protrusão da língua
• Atraso na erupção dentária
• Mandíbula pequena
• Pescoço curto
• Hipotonia muscular
• Orelhas pequenas
• Mãos e pés largos com dedos curtos
• Espaço entre o 1º e 2º dedo
• Pele cianosada
• Baixa estatura

 Características Cognitivas

As crianças com Trissomia21 comparadas com outras crianças portadoras de deficiência mental apresentam maiores défices em aspectos como:

·         Capacidade de discriminação visual e auditiva (principalmente quanto à discriminação da intensidade da luz);

·         Reconhecimento táctil em geral e de objetos a três dimensões;

·         Cópia e reprodução de figuras geométricas;

·         Rapidez perceptiva (tempo de reacção).

Dificuldades na Linguagem

Está provado que o desenvolvimento da linguagem em crianças com Trissomia 21 sofre um atraso considerável relativamente às outras áreas de desenvolvimento. Por outro lado, existe um grande desajustamento entre os níveis compreensivo e expressivo. (Santos, 1991)

Ao nível da Compreensão, a evolução de uma criança com Trissomia 21 é paralela à de uma criança “normal”, embora atrasada em relação ao tempo e dificultada pelos défices que apresentam em aspectos particulares da organização do comportamento. Ao nível da Expressão, estas crianças são frequentemente afectadas por dificuldades respiratórias (a má organização do processo de respiração que, muitas crianças com deficiência mental apresentam, agrava-se nas crianças com Trissomia 21, pela frequente hipotonicidade e fraca capacidade para manter e prolongar a respiração), perturbações fonatórias (implicam alterações no timbre da voz, que aparece grave, de timbre monótono, por vezes gutural), perturbações da audição (os estudos feitos indicam uma incidência de perdas auditivas que variam de ligeiras a moderadas, pelo que a capacidade auditiva, sem estar gravemente alterada é inferior ao normal), perturbações articulatórias (produzidas pela confluência de vários factores: hipotonia da língua e lábios, malformações do palato, inadequada implantação dentária, imaturidade motora, etc.) e pelo tempo de latência da resposta demasiado prolongado (Cuberos et al, 1993).

Respiração oral e Terapia da Fala

A respiração nasal é fundamental para o crescimento e desenvolvimento adequado do complexo craniofacial do indivíduo, ao promover o funcionamento adequado das restantes funções estomatognáticas.  As principais funções do nariz são: filtração, aquecimento e umidificação do ar inspirado. A filtração do ar e a proteção das vias aéreas inferiores são realizadas pelos pelos, função ciliar e ação química bactericida do muco. Os cornetos nasais, são uma das partes internas do nariz, regulam o fluxo respiratório com o aumento do seu volume. O aquecimento do ar é garantido pela irrigação de calor e a umidificação é fornecida pelo contato do ar com o líquido seroso existente na cavidade nasal, com a secreção lacrimal e com o muco que adere partículas estranhas. Essas funções condicionam o ar que chega aos pulmões.

Apesar de todas as vantagens referidas anteriormente e a tendência fisiológica para a respiração nasal, nem sempre é possível que esta ocorra principalmente durante a infância.

As principais causas da respiração oral e mista são as seguintes:

•  Desvio do septo nasal;
• Hipertrofia das amígdalas,  adenoides e cornetos nasais;
• Rinite alérgica;
• Sinusite;

A obstrução nasal determina a respiração oral, isto porque a respiração nasal não é eficaz por isso é necessário arranjar uma alternativa. Este tipo de respiração poderá trazer em alguns casos crónicos, alterações morfológicas da coluna vertebral, do esqueleto facial, do palato e das arcadas dentárias. Com a diminuição do espaço transversal da maxila, as fossas nasais perdem em largura. Com o aumento da profundidade do palato, as fossas nasais perdem em altura, o que torna a respiração nasal mais complicada.

Algumas alterações que ocorrem nos respiradores orais:

1.               Diminuição do paladar do olfato;
2.   Menor rendimento físico e intelectual;
3.  Cansaço frequente;
4. Agitação, ansiedade;
5.  Baba noturna;
6.   Preferência por alimentos pastosos;
7.  Mastigação ineficiente;
8.   Deglutição atípica e com ruído;
9.   Imprecisão articulatória;
10. Face alongada;
11.  Lábios constantemente entre abertos;
12.   Lábios secos e com cor alterada;
13.  Gengivite;
14. Tendência à formação de caries;
15. Alterações de oclusão;
16. Palato (céu da boca) fundo e estreito;
17. Tensão do músculo do queixo;
18. Apinhamento dentário;
19. Alterações na articulação temperomandibular (ATM);
20.  (…)

Um indivíduo com respiração oral não tem que apresentar todas estas alterações. Habitualmente apresenta algumas destas alterações mas o mesmo individuo não apresenta todas as alterações descritas em cima.

Respiração oral e a Terapia da Fala

O respirador oral necessita de uma abordagem multidisciplinar, é necessário uma equipa de vários profissionais: pediatra, otorrinolaringologista, terapeuta da fala, dentista entre outros profissionais dependendo do caso. Antes do Terapeuta da Fala iniciar a intervenção com estas crianças esta deve ser avaliada pelo otorrinolaringologista, para este descartar alguma causa orgânica, pois se existir é necessário resolver (amigdalectomia, adenoidectomia…). Depois da causa orgânica estar resolvida muitas vezes o paciente continua a ser respirador oral, não por uma obstrução nasal, mas sim pelo hábito.

Neste caso o Terapeuta da Fala, como é o profissional responsável pela motricidade orofacial e tem como principal objetivos propiciar a harmonia das funções estomatognáticas (respiração, fala, mastigação, deglutição e sucção), promovendo um equilíbrio miofuncional. Então, o Terapeuta da Fala tem um papel importante na reabilitação dos respiradores orais.

O tratamento do respirador bucal, baseia-se na reeducação da musculatura oral, pois se não o hábito residual poderá persistir. Assim, segundo Marchezan (1994) refere ser a terapia o foco para a aprendizagem do "uso do nariz", sem esquecer que se deve orientar sempre a família.

A primeira etapa do tratamento é de esclarecer ao paciente e à sua família o que é a respiração oral, mostrando os padrões adequados. Portanto, trabalha-se a consciencialização, para depois se trabalhar o sistema sensório motor oral e as funções do sistema estomatognático, respeitando sempre a individualidade do paciente. São utilizados pelo o terapeuta da fala inúmeros métodos para trabalhar todas as falhas destes pacientes.

Perturbação fonética vs Perturbação fonológica

Uma das perturbações mais comuns em crianças são as alterações na produção dos sons da fala (fonemas). Esta é principal causa que leva os pais a uma avaliação do seu filho em Terapia da fala. Muitas vezes a criança com 4/5 anos apenas omite o fonema /l/ (lápis, papel, cola), noutros casos a criança substitui e omite muitos fonemas o que torna o seu discurso ininteligível.

Existem dois tipos de perturbações que as crianças ou mesmo adulto não articulam corretamente os sons da língua, que muitas vezes são confundidas e na realidade têm tempo de intervenção muito diferentes.

 Perturbação fonética

Neste tipo de perturbação os erros que os pacientes cometem são consistentes, isto é, ocorrem sempre da mesma forma, são previsíveis (ex. a criança nunca articula o som /l/.. ou distorce o som /s/).

O paciente apenas apresenta dificuldade em articular determinados fonemas. Pois ele sabe que o fonema existe mas não o consegue articular corretamente. Muitas vezes estas dificuldades articulatórias têm uma origem anatómica, isto é, as estruturas fonoarticulatórios apresentam alguma alteração (má oclusão dentaria, freio da língua curto). Nesses casos é bom perceber qual é o problema que está subjacente ao problema articulatório. Mas nem em todos os casos de perturbação fonética existe alguma alteração a nível anatómico.

Estas perturbações normalmente têm um tempo de intervenção mais rápido, pois o paciente tem consciência do som, só necessita de aprender a articula-lo corretamente e depois automatizar no seu discurso espontâneo.

Atualmente, acompanho 2 pacientes com este tipo de perturbação, num dos casos a criança tem 6 anos e não articula o fonema /r/ em nenhuma posição da palavra (cara, comer, prato, carne). Portanto, omite este som o que faz que também omita este som quando está a ler um texto, foi neste momento que o ‘professor percebeu e indicou que a criança tivesse intervenção em Terapia da Fala. Neste caso a criança deveria ter iniciado a terapia antes de ter iniciado o ensino básico.

Perturbação fonológicos

Considera-se uma perturbação fonológica quando os erros que o paciente apresenta não são consistentes, isto é, quando não ocorrem sempre da mesma forma. (diz /saca/ em vez de /faca/ e diz /cama/ em vez de /fama/, por isso não articula o som /f/ mas substitui o /f/ por sons diferentes).

A perturbação fonológica é considerada um problema de linguagem, manifestado pelo uso ina­dequado, observado na fala, das regras fonológicas características do sistema usado pelos falantes adultos da língua. Uma alteração na aquisição fonológica indica dificuldades potenciais a diversos níveis, como a discriminação de sons, o reconhecimento de contrastes fonológicos (ex. f/v) e das representações desses contrastes no léxico (ex.faca/vaca), a modi­ficação dos sons que são padrões na fala, em razão do uso inadequado das regras fonológicas e a arti­culação imprecisa, entre outros fatores.

A perturbação fonológica é manifestada pela severidade e ininteligibilidade da fala em graus va­riáveis, causada por problemas de fala com indi­cação de terapia da fala.

Características fonológicas

A maioria das crianças com distúrbios fonológicos têm um sistema fonológico semelhante ao das crianças que não têm este problema, em alguns casos também podem apresentar processos fonológicos que não são observados regularmente durante o desenvolvimento. É preciso destacar que se espera uma certa sequência e velocidade no desenvolvimento fonológico, embora cada criança desenvolva a sua linguagem de uma forma particular.

Muitas vezes, as crianças com este tipo de perturbações têm um sistema fonológico que obedece a regras que nem sempre são as previstas na língua. Portanto, possuem várias limitações no uso das re­gras fonológicas e não formam um grupo unifor­me. A maior parte das crianças com distúrbio fonológico usa processos fonológicos semelhantes aos da criança em desenvolvimento típico, mas também pode usar processos únicos e que não são comuns no desenvolvimento. O uso de processos idiossincráticos (não obser­vados no desenvolvimento típico) pelas crianças com distúrbio fonológico é pequeno tanto no número de ocorrências quanto no número de crianças que o apresentam. Além disso, os sujeitos que utilizam pro­cessos fonológicos idiossincráticos fazem- no de forma conjunta com os processos fonológicos de desenvolvimento.

Uma das principais preocupações dos terapeutas da fala é a grande possibilidade das crianças com diagnóstico tardio de perturbação fonológica apresentarem dificuldades no processo de alfabetização. O encaminhamento precoce para o terapeuta da fala diminui o risco de ocorrência de dificuldades na aprendizagem da leitura e da escrita, as quais estão diretamente relacionadas ao processamento fonológico, que envolve a consciência fonológica.

Atualmente, acompanho diversos casos de perturbações fonológicas, sendo que umas são bastante mais graves que outras. Nestes casos as crianças normalmente conseguem articular corretamente todos os sons do Português, mas não os utilizam no local correto. O exemplo de algumas palavras de uma criança que acompanho com 5 anos /neca/ em vez de /mesa/, /paiaco/ em vez de /palhaço/, /choada/ em vez de /joana/, /nado/ em vez de /dado/, /naiz/ em vez de /nariz/, /gato/ em vez de /rato/….).

Normalmente o tempo de acompanhamento terapêutico é bastante mais prolongado em crianças com este diagnóstico comparativamente com as crianças com perturbações fonéticas. Isto acontece porque na intervenção é necessário trabalhar a reeducação so sistema fonológico (exercícios de discriminação auditiva, memória auditiva, consciência fonológica) e depois é necessário um processo de automatização dos fonemas nos locais corretos.